Tiers payant : définition


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Le tiers payant est un système adopté dans le cadre du remboursement des frais médicaux et autres charges inhérentes à des prestations de santé. Le tiers payant concerne aussi bien l'assurance maladie que l'assurance complémentaire. Grâce à cette formule, il est possible aux personnes concernées de ne pas s'acquitter de la totalité du coût d'une prestation donnée.



Au moment de payer le coût d'une consultation auprès d'un dentiste, d'un médecin, d'un spécialiste ou encore à l'achat d'un médicament auprès d'un pharmacien, seul le ticket modérateur qui correspond à la part due par par le patient est à la charge de ce dernier. Le prestataire - qu'il s'agisse du dentiste, du médecin, du spécialiste ou du pharmacien - se tourne ensuite vers l'établissement assureur du patient, afin d'obtenir le montant correspondant au coût de la prestation remboursé par celui-ci. Il n'est donc pas nécessaire pour l'assuré de s'acquitter d'une quelconque avance, en dehors de la quote-part du frais dont le paiement lui revient. L'on ne manquera pas de noter qu'un assuré qui bénéficie d'un remboursement de 100% n'aura rien à payer à la consultation ou à l'achat des médicaments grâce au tiers payant. Il existe différentes conditions qui doivent être remplies pour pouvoir profiter du tiers payant. La première condition concerne le statut du patient. Ce dernier doit avoir le droit de bénéficier de la couverture proposée par l'assurance maladie, au titre d'assuré ou d'ayant-droit de l'assuré.


Pour que le prestataire de santé puisse en avoir la preuve, le patient doit obligatoirement avoir en main la carte délivrée par l'organisme assureur, en l'occurrence la Carte Vitale. A défaut, le patient doit présenter une attestation sur papier. Il faut par ailleurs préciser que seuls les consultations et les médicaments - qui doivent impérativement être prescrits sur ordonnance - remboursables sont concernés.


tiers payant
Si l'on s'intéresse à la part de remboursement proposée par la Sécurité Sociale, celle-ci est de 70% pour une consultation auprès d'un médecin, d'un dentiste ou d'une sage-femme, 60% pour une consultation auprès d'un auxiliaire médical, 60% à 100 % pour les analyses et pour les examens médicaux à réaliser en laboratoire, 35% pour les médicaments à vignette bleue, 65% pour les frais optiques, les prothèses auditives, les pansements, accessoires, petit appareillage et pour les frais d'orthopédie et 65% pour les médicaments à vignette blanche et pour les préparations magistrales, ainsi que pour les produits de la pharmacopée. Il est important de souligner que le tiers payant s'applique seulement dans des cas bien précis. Cette formule s'adresse à toute personne victime d'une maladie professionnelle, ou qui a subi un accident dans le cadre de son travail.


Le tiers payant concerne également toute personne qui a dû être hospitalisée. Enfin, le tiers payant s'applique à des sujets qui bénéficient d'une assurance, dans le cadre de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire, de l'assurance santé complémentaire, sans oublier l'Aide Médicale d'État. Toute personne confrontée à ces situations peut prétendre au tiers payant, pour ce qui est des dépenses de santé engendrées par celles-ci. Pour ce qui est des dépenses qui peuvent faire l'objet du tiers payant, il en existe sept catégories. D'abord, il y a les dépenses liées à une hospitalisation. Le patient doit impérativement effectuer son séjour au sein d'un établissement conventionné. Il n'importe pas que l'établissement soit public ou privé. Vient ensuite les consultations auprès de praticien. Le patient peut s'adresser à un centre de santé, à un dispensaire ou encore à un hôpital. Le tiers payant s'applique également pour des frais médicaux portant sur des prestations techniques, dont la somme dépasse 91 euros. Sont également concernées par le tiers payant les prestations réalisées dans le cadre d'un programme spécifique de dépistage. Il peut par exemple s'agir d'examens et d'analyses réalisés dans le but de dépister le cancer du sein. Toujours concernant les dépenses donnant accès au tiers payant, il y a les coûts d'un transport vers un centre de santé ou un hôpital, à condition que l'on ait fait appel à une société de transport conventionnée. Enfin, il y a les gros appareillages et les médicaments prescrits et achetés auprès d'une pharmacie. Concernant les médicaments, il faut savoir que les pharmaciens ne peuvent pas appliquer le système du tiers payant dans le cas où l'assuré ne veut pas envisager l'achat d'un médicament générique.

Le Mercredi 16 Décembre 2009 à 12:05
Article écrit par Toli ()


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