Une erreur médicale provoque le décès d’une donneuse de plasma


Dans : Santé

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Une jeune femme de 29 ans est décédée mardi, alors qu’elle était en pleine forme, lors d’un don de plasma à l’Hôtel Dieu à Lyon. Ce décès serait dû à une erreur médicale de la part d’une infirmière qui ne lui a pas injecté de sodium pour pallier la carence en sodium qui suit un don de plasma, le plasma contenant la quasi-totalité du sodium du sang.

L’infirmière mise en cause est actuellement hospitalisée pour dépression suite au choc reçu et à sa responsabilité dans ce décès. La victime serait morte à l’hôpital Edouard Herriot après être tombée dans le coma.

Une information judiciaire va être ouverte pour « homicide involontaire ». Par ailleurs, une enquête interne va aussi être menée par l’Etablissement français du sang qui avait annoncé « un décès accidentel » mercredi. Selon l’EFS : « Donneuse régulière, la jeune femme ne présentait aucune contre-indication médicale avérée ». Le procureur de Lyon, Xavier Richaud, a déclaré : « Il y a eu erreur, mais sans volonté de nuire de la part du centre de transfusion sanguine, qui s’est tout de suite rendu compte de l’erreur et a donné l’alerte ».


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 Zargos a écrit [02/10/2009 - 13h53] 
Zargos

Mais qu'est-ce que c'est que cette histoire d'injection de sodium, après la plasmaphérèse ? Je donne très souvent mon plasma et il n'y a pas d'injection (sûrement pas de sodium, ô grand Dieu, mais ni de quelque sel de sodium que ce soit...). Sur la machine à laquelle on est branché, il y a une tubulure qui par du donneur et se divise en Y : une branche de l'Y sert à la sortie du sang vers la centrifugeuse de la machine. c'est la phase 1 : en même temps arrive dans cette branche une solution anticoagulante présente dans une petite poche sur la machine pour que le sang ne coagule pas dans la machine. Ensuite, après environ 250 ml de sang prélevé, on passe en phase 2 : la centrifugeuse se met à tourner pour séparer globules et plasma (ce dernier contenant donc un peu d'anticoagulant) et pendant ce temps, par l'autre branche de l'Y, on maintient la veine en perfusant un soluté de Chlorure de sodium (pas du sodium !) qui est dans une grande poche, sur la machine aussi. Puis c'est la phase 3 : par la seconde branche de l'Y qui continue à diffuser un peu de chlorure de sodium, les globules rouges reviennent vers le receveur. Quand tous les globules ont été restitué, le cycle est terminé, et ça recommence (phase 1 phase 2 phase 3)4 ou 5 fois pour arriver à 600 ou 700 ml de plasma recueilli. Une fois la machine préparée,avec ses deux poches, et son kit de prélèvement à usage unique, et le processus lancé (il doit y avoir un bouton "start"...) l'infirmière n'a plus à toucher à rien. Le seul geste final est d'enlever l'aiguille du bras du donneur, et de séparer sur la machine la poche finale du reste du "kit à usage unique" qui est jeté. Pas d'injection au donneur à ce moment là... Alors ? l'EFS a mal expliqué au procureur ou a voulu trop simplifier ? serait-ce possible que sur la machine les deux poches qu'on ajoute (la petite d'anticoagulant et la grosse de soluté de chlorure de sodium) aient été inversée, au montage initial ? Mais si cette inversion est possible, c'est aussi le constructeur de la machine, qui a commis une grave erreur... Et est-ce que l'injection au donneur de l'anticoagulant peut créer ce qui a été observé ? Et puis, si c'est du chlorure de sodium qui a été mélangé au sang, il aurait dû coaguler ? retour de caillots vers le donneur ? Voilà plein de questions auxquelles il serait bon d'avoir une réponse, avant de crier haro sur X ou Y. En tous cas si mon idée est bonne, la faute se partage au moins moitié moitié entre l'infirmière et le fabriquant de la machine...

Zargos (Paris)




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depeche Il y a 3580 jours 9 heures 19 minutes

Le Vendredi 02 Octobre 2009
Postée par Toli. ()
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